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意思決定支援に関する指針
嶺井第一病院・介護医療院にしばる
１．基本方針
当院で人生の最終段階を迎える患者が、その人らしい最期を迎えられるよう、厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアの決定に関するガイドライン」等の内容を踏まえ、多職種で構成される医療・ケアチームは、患者・家族等に適切な説明と話し合いを行うことに努め、患者本人の意思決定を尊重した医療・ケアを提供する。
２．人生の最終段階の定義
人生の最終段階とは、患者自身の状態をふまえて、医療・ケアチームにて判断する。
- がん末期のように、予後が数日～長くとも数ヶ月と予測される場合
- 慢性疾患の急性増悪を繰り返すなど、予後が短い可能性が高いと予測される場合
- 多発性脳梗塞や加齢にともなう老衰など、予後が数ヶ月から数年と予測される場合
３．人生の最終段階における医療・ケアのあり方
- 医師・ケアチームは、患者本人の意思が、変化しうるものであることをふまえつつ、患者本人が自らの意思をその都度示し、周囲に伝えることができるような支援を行う。
- 患者本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性がある場合、家族などの信頼できる方も含めて、患者本人との話し合いを繰り返し行う。また、この話し合いに先立ち、患者本人が、家族などのうち特定の者を、自らの意思を推定できる者として前もって定めておくことが重要と考える。
- 人生の最終段階における医療・ケアについて、医療・ケア行為の開始・不開始、医療・ケア内容の変更、医療・ケア行為の中止等は、医療・ケアチームによって医学的妥当性と適切性を基に慎重に判断する。
- 医療・ケアチームは、可能な限り、疼痛 やその他の不快な症状を緩和するよう努め、患者本人・家族等に対して、精神的・社会的な援助も含めて総合的な医療・ケアを行う。
- 生命を短縮させる意図をもつ積極的安楽死については、本指針では対象としない。
４．人生の最終段階における医療・ケア方針の決定手順（プロセス）
人生の最終段階における医療・ケアの方針決定は次のものとする。
患者本人の意思確認ができる場合の意思決定支援
患者本人の状態に応じた、専門的な医学的検討を経て、医師などの医療従事者から、適切な情報の提供と説明を行う。患者本人と医療・ケアチームとの合意形成に向けた十分な話し合いを踏まえた本人による意思決定を基本とし、多職種で構成される医療・ケアチームとしての方針決定を行う。
- 時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更などに応じて、患者本人の意思は変わりうるものであることから、その都度、適切な情報提供と説明を行い、患者本人が自らの意思の変化を家族や医療・ケアチームに伝えることができるように支援する。なお、患者本人が自らの意思を伝えられなくなる場合も想定し、家族等を含めた話し合いを繰り返し実施できるよう努める。
- このプロセスにおいて話し合った内容についてはその都度、診療録に記載する 。
患者本人の意思確認ができない場合の意思決定支援
患者本人の意思確認ができない場合には、次のような手順により、医療・ケアチームのなかで慎重に判断する。
- 家族等が患者本人の意思を推定できる場合には、その推定意思を尊重し、患者本人にとって最善の方針をとることを基本とする。
- 家族等が患者本人の意思を推定できない場合には、患者本人に代わるものとして家族等と十分に話し合い、患者本人にとっての最善の方針をとることを基本する。
- 家族等がいない場合、および家族等が判断を医療・ケアチームに委ねる場合には、本人にとって最善の方針をとることを基本とする。
- 時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて、話し合いを繰り返し実施できるよう努める。
- このプロセスにおいて話し合った内容についてはその都度、診療録に記載する
複数の専門家からなる話し合いの場の設置が必要な場合の意思決定支援
方針の決定に際し、家族間での意見がまとまらない場合や、医療・ケアの方針が決定が困難な場合には、患者本人または家族等の同意を得て､複数の専門家（倫理委員会委員）を交え、方針等について検討する。
- 医療・ケアチームとの話し合いにおいて、心身状態等により医療・ケアの内容の決定が困難な場合
- 患者本人と医療・ケアチームとの話し合いを重ねても、妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合
- 家族間での意見がまとまらない場合等、医療・ケアの方針が決定できない場合
認知症等で自らが意思決定をすることが困難な患者の意思決定支援
障害者や認知症等で、自らが意思決定をすることが困難な場合は、厚生労働省が作成した「認知症の人の日常生活・社会生活における意思決定ガイドライン」を参考に、出来る限り患者本人の意思を尊重し反映した意思決定を、家族及び関係者、医療・ケアチームやソーシ ャルワーカー等が関与して支援する。
身寄りが無い患者の意思決定支援
身寄りが無い患者における医療・ケアの方針についての決定プロセスは、本人の判断能力の程度や入院費用等の資力の有無、信頼できる関係者の有無等により状況が異なるため、介護・福祉サービスや行政の関わり等を利用して、患者本人の意思を尊重しつつ厚生労働省の「身寄りがない人の入院及び医療に係る、意思決定が困難な人への支援に関するガイドライン」を参考に、その決定を支援する。
人生の最終段階における医療・ケア方針の決定手順（プロセス）
参考資料
厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」
附則
本指針は令和 7 年 1 月 15 日より施行する。
人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン
嶺井第二病院まちなと
1. 人生の最終段階における医療・ケアの在り方
① 医療等の医療従事者から適切な情報の提供と説明がなされ、それに基づいて医療・ケアを受ける本人が多専門職種の医療・介護従事者から構成される医療・ケア チーム注１）と十分な話し合いを行ない、本人による意思決定を基本としたうえで、人生の最終段階における医療・ケアを進めることが最も重要な原則である。
また、本人の意思は変化しうるものであることを踏まえ、本人が自らの意思をその都度示し、伝えられるような支援が医療・ケアチームにより行なわれ、本人との話し合いが繰り返し行なわれることが重要である。
さらに、本人が自らの意思で伝えられない状態になる可能性があることから、家族等の信頼できる者も含めて、本人との話し合いが繰り返し行なわれることが重要である。この話し合いに先立ち、本人は特定の家族等を自らの意思を推定する者として前もって定めておくことも重要である。
② 人生の最終段階における医療・ケアについて、医療・ケア行為の開始、医療・ケアの内容の変更、医療・ケア行為の中止等は、医療・ケアチームによって、医療的妥当性と適切性を基に慎重に判断すべきである。
③ 医療・ケアチームにより、可能な限り疼痛やその他の不快な症状を充分に緩和し、本人・家族等の精神的・社会的な援助も含めた総合的な医療・ケアを行なうことが必要である。
④生命を短縮させる意図を持つ積極的な安楽死は、本ガイドラインでは対象としない。
2. 人生の最終段階における医療・ケアの在り方
人生の最終段階における医療・ケアの方針決定は次によるものとする。
１）入院本人の意思の確認ができる場合
（1）状況や対応が変化した場合、その変更について記載する方針の決定は本人の状態に応じた専門的な医療的検討を経て、医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明がなされていることが必要である。
その上で、本人と医療・ケアチームとの合意形成に向けた十分な話し合いを踏まえた本人による意思決定を基本とし、多専門職種から構成される医療・ケアチームとして方針の決定を行なう。
（2）時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて本人の意思が変化しうるものであることから、医療・ケアチームにより、適切な情報の提供と説明がなされ本人が自らの意思をその都度示し、伝えられることができるような支援が行なわれていることが必要である。この際、本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、家族等を含めて話し合いが繰り返し行なわれていることも必要である。
（3）このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度、文書にまとめてカルテに保存しておくものとする。
２）入院本人の意思の確認ができない場合
本人の意思確認ができない場合には、次のような手順により、医療・ケアチームの中で慎重な判断を行なう必要がある。
（1）家族等が本人の意思を推定できる場合には、その推定意思を尊重し、本人にと っての最善の方針をとることを基本とする。
（2）家族等が本人の意思を推定できない場合には、本人にとって何が最善であるかについて、本人に代わる者として家族等と十分に話し合い、本人にとっての最善の方針をとることを基本とする。時間の経過、心身の状態の変化、医療適評かの変更に等に応じて、このプロセスを繰り返し行なう。
（3）家族等がいない場合及び家族等が判断を医療・ケアチームに委ねる場合には、本人にとっての最善の方針であることを基本とする。
（4）このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度文書にまとめてカルテに保存しておくものとする。
３）他職種及び複数の専門家からなる話し合いの場の設置
上記１）及び２）の場合において、方針の決定に際し、
- 医療・ケアチームの中で心身の状態等により医療・ケアの内容の決定が困難な場合
- 本人と医療・ケアチームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合
- 家族等の中で意見がまとまらない場合や医療・ケアチームとの話し合いの中で妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合等については複数の専門家からなる話し合いの場を別途設置し、医療・ケアチーム以外の者を加えて、方針等についての検討及び助言を行なうことが必要である。
注１） 医療・ケアチームとは、意思・看護師・看護補助者・医療相談員
･･･人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドラインより･･･
3. 人生の最終段階における医療処置（蘇生処置を含む）に関する「緊急時対応の確認書」
この確認書はその本人にとって、その時点で最もふさわしい医療・ケアを本人あるいは家族と共に考え、緩和的アプローチを含めて提供することを意味する。本人、家族等には十分な説明と意思確認を行ない、必要に応じて「緊急時対応の確認書」に必要事項を記入してもらい、担当医はこれをカルテに保存する。
補足）人生の最終段階における医療処置（蘇生処置を含む）に関する緊急時対応の確認書の解説
蘇生不要指示・DNAR（Do Not Attempt Resuscitation）指示は日常的に多くの病院で 出されていますが、そのとらえ方が医療者個人で異なっており、DNAR 指示に従って CPR 以外の他の治療に対しても消極的になり、生命維持治療の制限されてしまい、実質 的に延命治療の差し控え・中止となっている場合さえあります。
どこで、CPR 以外の他の医療処置等についても、具体的に十分な考慮が必要であるという趣旨のもとに、この確認書を使用します。尚、患者が別の医療機関や介護施設に移る場合や患者の病状が変化した場合などには、その内容を再評価するべきである。
参考）人生の最終段階における診療録記載にあたっては、以下の事項を含むことが求められる
- 医学的な検討とその説明
（1）人生の最終段階であることを記載する
（2）説明の対象者が本人の場合、本人の意思（リビングウイル）の有無を記載する。本人以外の場合、本人との関係を記載する。
（3）本人が終末期であることについて、本人あるいは家族等に説明した内容を記載する。
（4）説明に際して、本人あるいは家族等による理解や受容の状況を記載する。 - 人生の最終段階における対応について
（1）本人の意思（リビングウイル）の内容を記載する。
（2） 本人が意思を表現できない場合、家族等による本人の推定意思を記載する。
（3）家族等の意思を記載する。
（4）本人にとって最善の治療方針について検討事項を記載する。
（5）医療チームのメンバーを記載する。 - 状況や対応が変化した場合、その変更について記載する
平成 30 年 ３月 作成
令和 ６年 11 月 更新